Nauka na błędach

Badanie wypadku lotniczego. Źródło: NTSB

 

    Niedawno Polską wstrząsnęła wiadomość o wypadku samochodowym, który wydarzył się w Krakowie i w którym śmierć poniosło trzech młodych mężczyzn. W pamięć Polakom zapadł obraz zniszczonego, żółtego Renault Megane, który to model szybko stał się zresztą bohaterem wisielczych żartów internetowych. Nie ulega wątpliwości, że wypadek był konsekwencją, delikatnie mówiąc, brawury, jednak nawet nie to szokuje najbardziej, lecz fakt, że kilka tygodni później… doszło do niemal identycznego wypadku. To samo województwo, bardzo podobne okoliczności, śmierć trzech młodych mężczyzn i… żółte Renault Megane… 

    Doniesienie o drugim z tych zdarzeń wprawiło mnie w osłupienie. Nie mogłam uwierzyć, jak w tak krótkim czasie mogą wydarzyć się dwa bliźniacze wypadki? Pewnie bardziej zadziwił, lecz mniej zbulwersowałby mnie fakt, gdyby doszło do nich w wyniku nieszczęśliwego zbiegu okoliczności, na przykład przez zwierzę, powalone drzewo czy zwykłe zagapienie się. Tymczasem młodzi ludzie świadomie i z premedytacją złamali masę przepisów i zaryzykowali własnym (a także cudzym) życiem, które ostatecznie stracili. Czy druga ekipa nie poczuła choćby cienia zawahania, sięgając po klamkę takiego samego samochodu i planując niemal identyczną przejażdżkę? Nie uwierzę, że zrobili to celowo (choć kto wie, może jazda żółtą Meganką była formą jakiegoś nowego challenge’u…?) 

    Tak czy owak, niemal od razu przeskoczyłam myślami na lotnictwo, wiedząc, jak nieprawdopodobny jest taki zbieg okoliczności z punktu widzenia naszego niepisanego kodeksu. U nas bardzo rzadko dochodzi do podobnych wypadków, a już na pewno nie w tak krótkim odstępie czasu. (Pomijam oczywiście pospolite błędy szkolne czy wynikające z małego doświadczenia.) 

    Powód jest prosty: lotnictwo jak mało która branża wypracowała wysoką kulturę nauki na błędach. Jest ona zaskakująco mało rozpowszechniona, biorąc pod uwagę, że stanowi podstawę rozwoju człowieka od jego najmłodszych lat – słynne „sparzenie paluszków”. Bywa, że, gdy kolejne miesiące i lata mijają bez incydentów, czujność jest usypiana, a my wracamy do starych szkodliwych nawyków. Nawet w lotnictwie. To ludzka natura zapominania i łagodzenia obyczajów z czasem, dla której regularne przypominajki niestety są chyba niezbędne. 

    Lecz jeśli ktoś raz włożył palce do garnka z gorącą wodą, przecież nie zrobi tego samego kilka dni później. 

    Każdy pilot zdaje sobie sprawę z ryzyka, które podejmuje z każdym lotem, i żaden nie chce stracić zdrowia ani życia. Nawet jeśli po wielu latach bezpiecznego fruwania przyjdzie mu do głowy jakiś brawurowy pomysł, wystarczy doniesienie o choćby lekkim wypadku lotniczym, by ostudzić podobne zapędy na bardzo długi czas. Media są bardzo skuteczne w nagłaśnianiu lotniczych zdarzeń, niezależnie czy mają miejsce na naszym podwórku, czy na jakiejś amerykańskiej peryferii. Z jednej strony lotnictwo bardzo na tym cierpi, będąc wyjątkowo podatnym na często niesłuszną narrację opinii publicznej; z drugiej strony dzięki temu nie omija nas niemal żadne doniesienie o wypadku. Analizujemy każdy z nich, zastanawiamy się, co by było, gdyby to przydarzyło się nam, spekulujemy na temat przyczyn. Często spekulacje te prowadzą do gorących i kontrowersyjnych dyskusji w Internecie, lecz z dwojga złego wolę to, niż obojętne przechodzenie obok tematu. Duża część edukacji pilota opiera się nie tylko na faktach czy rzeczywistych wydarzeniach, lecz także na wyobraźni. Od początku nauki latania uczy się nas przewidywania, zachęca do wyobrażania różnych fikcyjnych, ale jednak możliwych scenariuszy, wpaja postawę przygotowania na każdą ewentualność i bycia „5 minut przed samolotem”. 

    Choć więc w podobnych dyskusjach o wypadkach lotniczych często padają odważne spekulacje i niesłuszne oskarżenia pod adresem ofiar, widzę w tym pewną wartość dydaktyczną. Niekoniecznie trzeba wszystkimi domysłami dzielić się ze światem, gdyż rzeczywiście można kogoś skrzywdzić, lecz nie widzę sensu w osobistej wstrzemięźliwości. Często czytam „Nie snujmy domysłów, poczekajmy na końcowy raport” – i o ile w Internecie czasem jest to wskazane, co najmniej własne mini-śledztwo i analizę sytuacji wręcz należy przeprowadzić, na wszelkie możliwe scenariusze, jakie przyjdą do głowy, bo w ostatecznym rozrachunku mogą nas wyposażyć w cenne doświadczenie, którego nie zdobyliśmy, lecz jedynie sobie „wyobraziliśmy”. Przykładowo: z nagrania wynika, że samolot wpadł w korkociąg – najprawdopodobniej pilot wszedł w zbyt ostry zakręt na zbyt małej prędkości. Ale może akurat trafił na uskok wiatru? Może doszło do zablokowania sterów? Może leciał z pasażerem, który z niewyjaśnionej przyczyny chwycił za stery i przeciągnął samolot? Jak może dochodzić do takich sytuacji? Jak mogłabym/mógłbym nim zapobiec lub sobie z nimi poradzić? Po kilku miesiącach raport potwierdzi błąd pilotażowy i nieumyślne przeciągnięcie w zakręcie, dementując pozostałe spekulacje. Ale one nie pójdą do kosza, bo następny raz do samolotu wsiądziemy bogatsi o perspektywę poszerzoną o co najmniej kilka możliwych nieprzewidzianych sytuacji i potencjalnych sposobów radzenia sobie z nimi. 

    Jestem pod nieustającym wrażeniem tego, jak silnie rozwój lotnictwa polega na doświadczeniach. W sektorze przewozów pasażerskich praktycznie nie dochodzi do dwóch takich samych wypadków. Jak to możliwe? Prawie każdy poważniejszy wypadek, wliczając w to katastrofy, jest dokładnie analizowany, a następnie opisywany w obszernym raporcie. Piloci są zachęcani do zapoznawania się z każdym z nich, a często się tego od nich wymaga. Linie lotnicze, szkoły pilotażu i inne instytucje organizują coroczne konferencje bezpieczeństwa, na których omawia się wypadki z minionego roku, regularnie publikowane są również biuletyny informacyjne, a skrótowe omówienia wypadków są też czasem umieszczane w czasopismach branżowych. Co więcej, każdy raport prowadzi do wydania konkretnych zaleceń, które zostają wprowadzone globalnie. Czasem ich sens jest wątpliwy, ale zawsze pojawia się reakcja w postaci konkretnych działań zapobiegawczych. Przykładowo, jeśli do katastrofy doprowadzi błąd autopilota, przeprogramowuje się go, a na wszystkich samolotach, w których jest zainstalowany, zarządzi się wymianę oprogramowania. Jeśli pilot celowo rozbije samolot w próbie samobójczej, to mimo że ciężko mówić o luce w systemie, w ciągu kilku lat okaże się, że badania lotniczo-lekarskie zaczęły obejmować obowiązkowe badania psychologiczne. 

 

Regularnie organizowane konferencje bezpieczeństwa mają na celu zapoznawanie pilotów z zaistniałymi zdarzeniami oraz płynącymi z nich naukami. Źródło: ULC

 

    W małym lotnictwie, jak je nazywamy – General Aviation, jesteśmy w mniejszym stopniu objęci przepisami i globalnymi zaleceniami. Te są wydawane zwykle na mniejszą skalę, czasem dla typu samolotu, czasem dla ogółu szkół lotniczych lub konkretnego ośrodka, a niekiedy tylko dla kilku konkretnych osób. Też mamy swoje konferencje i biuletyny, jednak jako piloci jesteśmy w większej mierze sami odpowiedzialni za wyciąganie wniosków z niepowodzeń kolegów. Koniec końców najlepiej uczyć się na cudzych błędach, bo jest ich dość dużo, by stworzyć cenny wór doświadczeń, poza tym na własnych nie zdążymy… 

    Wciąż próbuję znaleźć odpowiedź na pytanie, z czego wynika tak wysoka kultura uczenia się na błędach w lotnictwie i czemu jest ona tak niska w innych dziedzinach. Oczywiście niemożliwe jest sporządzanie raportów ze wszystkich wypadków drogowych, a tym bardziej nierealne jest, aby każdy kierowca się z nimi zapoznawał; nieszczęśliwych zdarzeń jest po prostu za dużo. Lecz nie wierzę, by ekipa z drugiej żółtej Meganki nie słyszała o wcześniejszym wypadku, bo był on wyjątkowo nagłośniony. Niezależnie od tego, czy rozmyślnie nawiązywali do poprzedników, czy zbieżność okoliczności była całkowicie przypadkowa, jest to wyjątkowo ponury żart losu z tego, jak niska jest kultura uczenia się na cudzych, i to tak spektakularnych, błędach… 

 

Strona internetowa Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych to nie tylko portal informacyjny i archiwum raportów, lecz przede wszystkim bezcenny materiał dydaktyczny dla pilotów. Źródło: PKBWL

 

    Naukę na błędach uważam za jeden z trzech głównych filarów bezpieczeństwa w lotnictwie. Dwa pozostałe to procedury, o których jeszcze planuję napisać więcej (choć częścią tego tematu są omówione już checklisty) oraz profilaktyka (o której trochę we wpisie pt. "Dlaczego czasem warto nie polecieć").